Norme de documentation

Norme

Le physiothérapeute tient à jour les dossiers des patients qui sont exacts, lisibles, complets et rédigés en temps opportun.

Résultat attendu

Les patients peuvent s’attendre à ce que leurs dossiers de physiothérapie soient confidentiels, exacts, complets et récupérables, et qu’ils reflètent les services de physiothérapie fournis. 

Attentes en matière d’exécution

Le physiothérapeute :

• Tient à jour des dossiers lisibles, exacts et complets pour tous les aspects des soins aux patients en français ou en anglais.
• Remplit la documentation en temps opportun pour promouvoir la sécurité des patients et des soins cliniques efficaces.
• Confirme que les renseignements suivants sont conservés dans le dossier complet du patient :
  • les détails des soins cliniques
  • registres financiers, dans les situations où des frais pour des services ou des produits ont été facturés.
• Préserve la confidentialité des patients dans le cadre de la collecte, de l’entreposage, de l’utilisation, de la transmission et de l’élimination des renseignements personnels sur la santé. 

Détails des soins cliniques

• Comprend dans le dossier du patient des renseignements chronologiques détaillés, notamment :
  • Identifiant unique du patient sur chaque partie distincte (chaque page) du dossier du patient.
  • Si la séance a été donnée virtuellement.
  • Raison de la présence du patient.
  • Les antécédents médicaux, familiaux et sociaux pertinents du patient.
  • Date de chaque séance de traitement ou interaction professionnelle, y compris les rendez-vous refusés, manqués ou annulés, les contacts téléphoniques ou électroniques.
  • Date d’entrée au dossier si différente de la date de la séance de traitement ou de l’interaction professionnelle.
  • Constatations de l’évaluation.
  • Plan de traitement, y compris les paramètres et les objectifs du traitement.
  • Documentation du consentement éclairé et détails pertinents du processus de consentement raisonnables pour la situation clinique.
  • Des détails sur le traitement administré et la réponse du patient au traitement, y compris les résultats des réévaluations, suffisamment détaillés pour permettre au patient d’être pris en charge par un autre physiothérapeute.
  • Détails des tâches assignées aux assistants physiothérapeutes.
  • Détails sur l’éducation pertinente du patient, les conseils fournis et les communications avec le patient ou à son sujet qui sont liées aux soins cliniques.
  • Les cas où le patient refuse des soins.
  • Références et transferts de soins à un autre fournisseur de soins de santé, et tout rapport envoyé concernant les soins du patient.
  • Sommaires de congé, y compris les résultats de la réévaluation, la raison du congé et d’autres recommandations.
  • Documentation de tout incident lié à la sécurité des patients, y compris les quasi-accidents.
• S’assurer que la personne qui fournit des services de physiothérapie est clairement identifiée dans tous les documents.
• Lorsque les soins aux patients suivent un parcours ou un protocole de soins établi, conserver ou assurer l’accès à des copies de ces parcours ou protocoles de soins.

Registres financiers

• Tenir des registres financiers exacts, complets et récupérables liés aux honoraires facturés pour la prestation de services de physiothérapie et la vente de produits.
• Les dossiers financiers doivent comprendre :
  • Identification des personnes qui participent à la prestation des soins du patient, le nom de l’organisme (par exemple, une clinique de physiothérapie, une société, un hôpital ou un centre de santé), la date du service et le service ou le produit de physiothérapie fourni.
  • Identification unique du patient.
  • Si les soins facturés ont été fournis virtuellement.
  • Frais pour un service ou un produit de physiothérapie, y compris les frais d’intérêt ou les rabais fournis.
  • Mode de paiement, date de réception du paiement et identité du payeur.
  • Tout solde dû.

Qualité de la documentation

• Confirme que la documentation saisie dans le dossier de traitement reflète fidèlement l’évaluation, le traitement, les conseils et la rencontre avec le patient qui ont eu lieu.
• Peut faire référence à des renseignements recueillis par un autre fournisseur de soins de santé réglementé et dont le physiothérapeute a vérifié qu’ils étaient à jour et exacts.
• Utilise des termes, des abréviations, des acronymes et des diagrammes qui sont définis ou décrits pour favoriser la compréhension des autres personnes qui peuvent accéder au dossier d’un patient, et qu’une liste de définitions est disponible et facilement récupérable.
• Documente clairement les changements, les ajouts ou les entrées tardives apportés au dossier du patient, en identifiant qui a apporté le changement et la date du changement, et s’assure que l’entrée originale reste lisible et récupérable ¹.

Conservation des dossiers

Les dossiers cliniques et financiers doivent être conservés pendant au moins 10 ans à compter de la plus tardive des deux dates suivantes :

• Patients adultes : la date de la dernière rencontre avec le patient, ou
• Patients qui sont des enfants : la date à laquelle le patient a atteint ou aurait atteint l’âge de 18 ans.

Il doit être possible de récupérer et de reproduire un dossier clinique et financier complet pour chaque patient tout au long de la période de rétention ².

Dossiers médicaux électroniques

• Sait que l’utilisation d’un DME ne modifie pas les obligations du physiothérapeute de s’assurer que les utilisateurs sont identifiés de manière unique, que les entrées et les corrections sont identifiées et traçables jusqu’à un utilisateur, et que des plans de récupération de données et d’urgence sont en place.

Footnotes

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1. Si un système de dossier médical électronique (DME) peut suivre le nom, la date et le contenu original des modifications ou des ajouts à un dossier, ces renseignements peuvent être automatiquement saisis dans la piste de vérification. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire de faire une notation distincte. ↩︎
2. L’obligation de conserver les dossiers des patients pendant au moins 10 ans est énoncée dans la Loi de 1990 sur les hôpitaux publics, et elle a été adoptée par l’Ordre pour s’appliquer aux physiothérapeutes de tous les secteurs. Cependant, en vertu de la Loi de 2002 sur la prescription des actions, des poursuites judiciaires peuvent être intentées jusqu’à 15 ans après tout acte ou omission présumé. Par conséquent, les physiothérapeutes peuvent vouloir conserver leurs dossiers plus longtemps que l’exigence minimale de 10 ans. ↩︎